Estudos citados pelo Ministério da Saúde como critério para uso da cloroquina não têm aval científico

Marcella Fernandes

Estudos citados por integrantes do Ministério da Saúde como fundamento para futuras decisões sobre o uso da cloroquina no tratamento da covid-19 não têm aval científico. As pesquisas foram suspensas, não foram registradas na plataforma de estudos clínicos ou não foram aprovadas pela Conep (Comissão Nacional de Ética em Pesquisa).

Em 20 de maio, a pasta ampliou a orientação do uso da droga no SUS (sistema único de saúde) para incluir pacientes com sintomas leves, embora o medicamento eleve o risco cardíaco e não haja comprovação científica de sua eficácia contra o novo coronavírus. 

Cinco dias depois da decisão, a OMS (Organização Mundial da Saúde) suspendeu a hidroxicloroquina – semelhante à cloroquina – dos estudos coordenados pela instituição no contexto da pandemia. Em 27 de maio, a medicação foi retirada definitivamente da iniciativa internacional de cientistas, batizada de “Solidariedade”.

Questionada na última segunda-feira (25), a Secretária de Gestão do Trabalho e da Educação do Ministério da Saúde, Mayra Pinheiro, afirmou que a decisão da OMS não faria a pasta voltar atrás. “Estamos muito tranquilos a despeito de qualquer instituição ou entidade internacional cancelar o seus estudos com a medicação”, disse, em coletiva de imprensa.

Por outro lado, a secretária afirmou que o ministério estava acompanhando e conduzindo pesquisas que poderiam levar a uma alteração. “Se nós constatarmos que não há, de fato, comprovação [de eficácia da cloroquina para tratar a covid-19], poderemos recuar da nossa nota [que orienta o uso da droga também para casos leves da doença]”, afirmou.

Na sequência, Pinheiro citou a atuação de três empresas nesse contexto. “Temos recebido do Brasil inteiro segmentos clínicos feitos por grandes grupos e aí a gente deixa claro que essas pessoas passam essas informações para a gente: grupo HAPVida, grupo Unimed, Prevent Senior. Já temos um segmento de mais de 40 mil brasileiros que tiveram acesso a essa medicação com boas respostas. Infelizmente parte dessas instituições ainda não tiveram os seus estudos aprovados pelo órgão de regulação dos estudos no País”, disse.

De acordo com boletim mais recente da Conep, de 22 de abril, a comissão aprovou dois estudos da operadora de saúde Prevent Senior com uso da hidroxicloroquina em associação à azitromicina. Porém ambos estão suspensos, de acordo com a plataforma Clinical Trials, usada como referência internacional no meio científico.

No teste clínico previsto para começar em 20 de abril com 200 pacientes ambulatoriais de covid-19, a empresa Azidus, responsável por conduzir os trabalhos, afirmou ter perdido o interesse. O mesmo ocorreu com a pesquisa com 400 pacientes com quadro moderado ou grave da doença prevista para começar em 23 de abril.

A operadora de saúde tem lugar de destaque no debate sobre o uso da droga defendida pelo presidente Jair Bolsonaro. Em março, o diretor-executivo da Prevent Senior, Pedro Benedito, anunciou que todos pacientes da rede seriam tratados com a combinação de hidroxicloroquina com azitromicina.

Em 18 de abril, a operadora de saúde divulgou dados de um estudo de acordo com o qual o uso das duas drogas reduziu o número de internações pela covid-19. Na época, a pesquisa não estava disponível em nenhum servidor de artigos preprint (antes da publicação em periódicos científicos) e especialistas questionaram a metodologia.

Há uma série de controvérsias em sua elaboração. O estudo foi aprovado pela Conep em 14 de abril, porém a data prevista para início era 6 de abril. Um documento na autorização também mostra que a coleta de dados começou antes, em 26 de março. Resolução de 2013 do Ministério da Saúde, por sua vez, prevê que “cabe ao pesquisador apresentar o protocolo devidamente instruído” à comissão de ética “aguardando a decisão de aprovação ética, antes de iniciar a pesquisa”.

Essas avaliações de comissões de ética têm como objetivo proteger os pacientes envolvidos. “A função da Conep e do sistema de Comitês de Ética em Pesquisa é de proteger as pessoas que participam das pesquisas”, afirmou ao HuffPost Brasil o coordenador da Conep, Jorge Venancio. O médico lembrou que a comissão existe desde 1996 e é “reconhecida por muitas decisões judiciais e pareceres do Ministério Público”.

Avaliações de comissões de ética têm como objetivo proteger os pacientes envolvidos em pesquisas. (Photo: Sipa USA via AP)

Não constam na base de dados da Conep o nome da Unimed ou da HAPVida em estudos com cloroquina para tratar o novo coronavírus. Também não há registros das duas empresas nesse âmbito na plataforma Clinical Trials. 

O HuffPost Brasil enviou pedidos à assessoria de imprensa da Prevent Senior, da Unimed e da HAPVida solicitando o número do registro na Conep das pesquisas citadas pela secretária do Ministério da Saúde e detalhes sobre esses testes clínicos. O Ministério da Saúde, que não informa a lista de estudos sobre cloroquina ou hidroxicloroquina em acompanhamento, também foi questionado.

Em nota [leia abaixo na íntegra], a Unimed afirmou que não há uma política institucional para a condução de pesquisas relacionadas ao uso da cloroquina e hidroxicloroquina em pacientes de covid-19 e que as unidades têm autonomia para usar a medicação em pacientes. Na prática, a operadora entende que a responsabilidade por eventuais pesquisas nesse âmbito é local. 

A Unimed do Brasil, representante institucional do Sistema Unimed, orienta suas Singulares e Federações a seguir as diretrizes previstas pelas associações e sociedades de especialidades médicas brasileiras, além dos protocolos aprovados pela OMS, que são orientações de tratamento que seguem os princípios da medicina baseada em evidências.

Informa que não há, no momento, uma política institucional nacional do Sistema Unimed para a condução de pesquisas relacionadas ao uso da cloroquina e hidroxicloroquina em pacientes acometidos pelo novo coronavírus. Contudo, pelo princípio cooperativista, as Singulares presentes em todo o território nacional têm autonomia para desenvolver e executar as diretrizes que julgarem pertinentes às suas necessidades, de seus pacientes e da região em que estão inseridas, bem como os médicos que as compõem têm autonomia para indicar tratamentos e procedimentos de acordo com as diretrizes estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina.

A Prevent Senior, a HAPVida e o Ministério da Saúde não responderam aos questionamentos.

Ética na ciência

O papel da Conep é avaliar se os pesquisadores vão atuar de maneira ética. “É avaliar se você não está submetendo as pessoas a algo que possa ser prejudicial para elas. Prejudicial não só em termos de saúde física. Um estudo investigativo de opinião, por exemplo, também passa pela comissão de ética porque você pode estar constrangendo as pessoas de alguma forma com as suas perguntas”, explica Natália Pasternak, bióloga e fundadora do Instituto Questão de Ciência.

Já o registro no Clinical Trials é uma forma de controle de qualidade da metodologia do estudo. “Não existe uma obrigatoriedade de registro no Clinical Trials. É boa prática científica. Agora na Conep existe. Nenhuma revista científica vai publicar um trabalho que tenha sido feito sem aprovação do comitê de ética local do país. Isso é muito sério. Não passa mesmo”, completa a cientista.

Essas duas etapas também são critérios usados, por exemplo, pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) ao avaliar o registro de medicamentos. De acordo com a legislação brasileira, para uma droga ser incorporada ao SUS, é necessário que a Anvisa conceda o registro do uso do remédio para aquela doença, além do aval da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS). Nenhum desses dois procedimentos foi respeitado na atuação do Ministério da Saúde sobre a cloroquina.

Suspensão da hidroxicloroquina nos ensaios clínicos da OMS foi anunciada três dias após a publicação do maior estudo conduzido até o momento sobre o tema. (Photo: ASSOCIATED PRESS)

O maior estudo sobre cloroquina

A suspensão da hidroxicloroquina nos ensaios clínicos da OMS foi anunciada três dias após a publicação do maior estudo conduzido até o momento sobre o tema. A pesquisa divulgada pela revista médica The Lancet em 22 de maio questionou a eficácia da medicação e alertou para os riscos do uso em pessoas infectadas pelo novo coronavírus. 

O estudo foi feito a partir da análise de dados de  96 mil pacientes em 671 hospitais no mundo que fizeram uso de cloroquina e de hidroxicloroquina. A mortalidade no grupo que não recebeu os fármacos foi de 9,3%. O percentual foi de 16% entre os usuários de cloroquina e de 23% entre os que tomaram hidroxicloroquina e um antibiótico.

Além da mudança feita pela OMS, a publicação das evidências científicas levou países como França, Itália e Bélgica a interromperem o uso da cloroquina em pacientes de covid-19.

Na contramão do entendimento internacional, o Ministério da Saúde entende que a pesquisa publicada pela Lancet não tem rigor científico. “É apenas um banco de dados coletado de vários países. Isso não entra no critério de um estudo metodologicamente aceitável para servir de referência para nenhum país do mundo e nem para o Brasil. A forma de seleção dos pacientes onde não havia uma dose padrão, uma duração padrão, uma medicação padrão para que possa ser considerado um ensaio clínico nos faz refutar qualquer possibilidade de citar esse estudo com referência para o Brasil”, afirmou a  Secretária de Gestão do Trabalho da pasta,  Mayra Pinheiro.

O estudo não foi feito por meio do acompanhamento clínico de pacientes, mas de forma retrospectiva, a partir de registros hospitalares de pessoas que já tinham passado pelo tratamento. “Isso durante uma pandemia é perfeitamente aceitável se for bem conduzido por número grande de pessoas, que foi exatamente o que a Lancet fez”, afirma Natália Pasternak, do Instituto Questão de Ciência. A especialista também lembrou que o periódico é uma das mais prestigiadas revistas médicas do mundo, “com uma revisão pelos pares rigorosíssima”.

A postura do governo federal de questionar o rigor metodológico da pesquisa publicada na Lancet e de endossar estudos sem registro em plataformas ou aval de comissões de ética não encontra eco no meio científico. “É um argumento tão raso que a gente fica perplexo. Não faz o menor sentido. É um argumento que mostra o quanto a pessoa não entende de ciência. Não entende de metodologia”, afirma Pasternak.

“Do ponto de vista do Ministério da Saúde, a OMS está errada, o Ministério da Saúde da França está errado, a agência regulatória da Itália está errada, estão se baseando em um estudo ruim publicado em uma das melhores revistas médicas do mundo e o Brasil é que está certo? E a Itália, a França, a OMS só estão fazendo isso para derrubar o presidente Bolsonaro. É esse o raciocínio? Realmente não dá para entender. Não faz sentido”, completa a cientista.

É um argumento tão raso que a gente fica perplexo. Não faz o menor sentido. É um argumento que mostra o quanto a pessoa não entende de ciência. Não entende de metodologia. Natalia Pasternak

Outras três revistas médicas consideradas as melhores do mundo também publicaram evidências científicas contra o uso da cloroquina para tratar o novo coronavírus. Estudo publicado em 11 maio no Journal of the American Medical Association (JAMA), com dados de 1.438 pacientes infectados com o novo coronavírus internados entre 15 de março e 24 de abril em hospitais da região metropolitana de Nova York (EUA), revelou que não houve diferença significativa entre a taxa de letalidade dos que usaram hidroxicloroquina.

Uma outra pesquisa, publicada no New England Journal of Medicine (NEJM), em 7 de maio, com 1.376 pacientes americanos de covid-19, mostrou que pacientes com e sem o tratamento com hidroxicloroquina apresentavam o mesmo risco de uma piora do quadro e de morte.

Também em maio, o British Medical Journal publicou dois estudos que não encontraram evidências de que o uso de hidroxicloroquina traga benefícios para pacientes com a covid-19 e mostraram efeitos adversos no uso da droga. Uma pesquisa foi feita na China por meio do acompanhamento de pacientes e outra por pesquisadores franceses de forma retrospectiva. 

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O protocolo mais recente do Ministério da Saúde sobre uso da cloroquina no SUS prevê o uso do medicamento combinado com azitromicina ou de sulfato de hidroxicloroquina com azitromicina para pacientes com sintomas leves. (Photo: Reuters Photographer / Reuters)

Uso da cloroquina no Brasil

O protocolo mais recente do Ministério da Saúde sobre uso da cloroquina no SUS prevê o uso do medicamento combinado com azitromicina ou de sulfato de hidroxicloroquina com azitromicina para pacientes com sintomas leves  de covid-19, como coriza, diarreia, dor abdominal, febre, tosse, fadiga e dor de cabeça.

Até então, o Ministério da Saúde só indicava o uso da cloroquina para casos críticos e graves, o que permitia o acompanhamento hospitalar. A principal preocupação era com o potencial da droga em causar arritmias cardíacas. 

“O coração é uma bomba que depende da ativação de um sistema elétrico próprio. Esse medicamento - tanto a cloroquina quanto a hidroxicloroquina - pode produzir o prolongamento de uma dessas fases elétricas do coração e propiciar um ambiente favorável a uma arritmia que pode ser potencialmente fatal”, disse em abril o então secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos da pasta, Denizar Vianna de Araújo.

O novo protocolo prevê que o paciente assine um termo dizendo compreender “que não existe garantia de resultados positivos, e que o medicamento proposto pode inclusive agravar minha condição clínica, pois não há estudos demonstrando benefícios clínicos”. O médico também precisa assinar o documento.

Como você espera que uma pessoa fragilizada, com medo, doente, ou familiares dessa pessoa que estão com medo vão tomar uma decisão racional e assinar um termo de consentimento no meio dessa polarização política? Natalia Pasternak

Apesar de não obrigar o uso do fármaco, a atuação do governo federal cria uma pressão sobre os médicos. O CFM (Conselho Federal de Medicina), por sua vez, apesar de reconhecer que “não há evidências sólidas de que essas drogas tenham efeito confirmado na prevenção e tratamento dessa doença”, permite a prescrição. 

“Os médicos precisam de diretrizes claras sobre o que fazer. É absurdo você colocar nas costas dos médico uma decisão de receitar ou não um medicamento. Ele vai ter que parar de atender pacientes para ler tudo que já foi publicado sobre a área porque não consegue confiar no Ministério da Saúde para dar diretrizes claras? É um absurdo”, critica a fundadora do Instituto Questão de Ciência.

Para a especialista, a falta de transparência do Ministério da Saúde sobre os procedimentos para liberação da cloroquina é especialmente grave devido à pandemia. “Informação é essencial para que as pessoas possam ajustar seu comportamento. Desinformação é a pior coisa que pode acontecer em uma situação em que você pode potencialmente gerar pânico”, afirma.

A ausência de informações institucionais somada às reiteradas declarações de Jair Bolsonaro com informações falsas sobre o tratamento também influenciam no entendimento dos pacientes. “Como você espera que uma pessoa fragilizada, com medo, doente, ou familiares dessa pessoa que estão com medo vão tomar uma decisão racional e assinar um termo de consentimento no meio dessa polarização política? Qual estado emocional que permite que a pessoa faça isso de maneira tranquila?”, questiona Natália Pasternak. 

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